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Você esteve internado em hospital nos últimos 2 anos? Por quê? Você esteve sob cuidados médicos nos últimos 2 anos? Por quê? Você tomou algum tipo de medicamento regularmente no último ano? Qual? Por quê? Você já teve alguma manifestação alérgica? A que? Você já teve alguma hemorragia de difícil controle? Está grávida? De quantos meses? É usuário de uma das seguintes drogas? antidepressivos compostos fenotiazínicos cocaína crack Já apresentou algum problema após anestesia dentária? Qual? Realiza ou realizou quimioterapia ou radioterapia? Sim Não Pratica esportes? Consome bebida alcoólica? Sim Não Fuma? Sim Não Já realizou transfusão de sangue? Sim Não Já fraturou algum osso? Sim Não Na família há casos de: Câncer Diabetes Infarto Hipertensão Problema Renais Marque com um X se já apresentou algum sinal ou sintoma de: Asma Anemia Hepatite Cirrose Icterícia Hipotensão (pressão baixa) Hipertensão (pressão alta) Convulsões Epilepsia Perda de peso Diabete Acidentes vasculares Variazes Pneumonia Tuberculose Enfisema Usa próteses cardíacas Dores no peito Problemas Cardíacos Infarto Lesão Cardíaca Congênita AIDS Urticária Gastrite Úlcera Desmaios frequentes Dores de cabeça frequentes Nevralgias Leucemia Hemofilia Febre Reumática Artrite Artrose Reumatismo Osteoporose Lúpus Fibromalgia Alergia a bexiga Alergia a cosméticos Alergia a água sanitária Alergia Alimentar Sinusite Rinite Tratamento Psiquiátrico Hipotireoidismo Doenças Sexualmente transmissíveis Artrite Sarampo Catapora Caxumba Hipertireoidismo Nefrite Insuficiência renal Problemas urinários Alergia a água oxigenada Hemorróida Enxaqueca Qual motivo o levou a procurar um dentista? * Com que frequência você visita seu dentista? * Quantas vezes ao dia você escova seus dentes? Você usa o fio dental? Sua gengiva costuma sangrar? Sim Não Seus dentes são sensíveis à mudança de temperatura? Sim Não Seus dentes são sensíveis a alimentos ou doces? Sim Não Você tem o hábito de chupar os dedos, chupeta ou roer as unhas? Sim Não Tem o hábito de morder objetos? Sim Não Frequentemente moder a língua, lábios ou bochechas? Sim Não Costuma respirar pela boca? Sim Não Tem o hábito de tomar café ou refrigerante? Sim Não Costuma ter aftas frequentemente? Sim Não Tem herpes labial? Sim Não Já notou alguma mobilidade nos seus dentes? Sim Não Tem salivação abundante? Sim Não Tem pouca saliva (xerostomia) ? Sim Não Tem tártaro? Sim Não Range os dentes durante o dia ou a noite? Sim Não Costuma acordar com os músculos da face e/ou os dentes doloridos? Sim Não Sente dor na região próxima aos ouvidos? Sim Não Quando abre ou fecha a boca ouve algum estalo? Sim Não Sente dores no ouvido, cabeça, face, nuca, pescoço, frequentes? Sim Não Tem dificuldade de abrir a boca? Sim Não Mastiga de um lado só? Sim Não Tem ou teve algum outro problema de saúde não mencionado neste questionário? Qual? Sim Não Quais motivos são mais importantes para a escolha de um dentista? * Observações: E-mail Address: * * Required Contact form by myContactForm.com